5H5T
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5H5T:
Hypovolemia저혈량증, Hypoxia저산소증, Hydrogen Ion산증, Hyperkalemia고칼륨혈증, Hypothermia저체온
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(1) Hypovolemia (저혈량증): 혈액량이 부족한 상태로 출혈, 화상, 탈수로 인해 유발된다.
① 출혈성: 식도정맥류, 위암, 식도암, 대장암, 복부 및 흉부, 주요 혈관의 외상 등으로 전혈을 손실하여
전신순환 혈액량이 감소한 경우.
② 화상: 화상으로 인해 혈장과 전해질 등의 손실 및 증발로 혈류량 저하 및 혈액 흐름 감소한 경우
③ 탈수: 구토, 심한 설사 등으로 혈액량을 손실한 경우
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사정
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가능한 간호진단
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치료 및 중재
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- 활력징후
- 의식사정(뇌혈류량 감소시 의식 저하)
- CBC 검사 결과 확인(Hb, Hct)
- Hematemesis, Hematochezia 여부 확인
- 출혈 부위 사정
- 복용약물 사정(항응고 제제 등)
- 출혈이 있는 경우 출혈량 사정
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- 쇼크의 위험, 심박출량 감소, 심장조직 관류의 위험, 비효과적 뇌조직 관류의 위험, 가스교환 장애의 위험
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- 출혈로 인한 기도 폐쇄 위험이 있는 경우 흡인을 실시하고 기도를 확보한다.
- IV line을 확보하여 즉시 혈량이 보급될 수 있도록 한다.
- 사지출혈인 경우 사지를 상승시키고 압박 붕대를 적용하여 지혈 및 중심 혈액 순환을 상승시킨다.
- 항응고제, 혈관수축제, 수액제, 수혈 등의 처방을 확인하고 투여한다.
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(2) Hypoxia (저산소증): 호흡기능 장애 등의 원인으로 ABGA 상 산소분압이 60mmHg 미만이거나 SpO2가 90%미만인 경우.
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사정
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가능한 간호진단
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치료 및 중재
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- ABGA 검사 결과 확인
- 산소포화도 사정
- 호흡곤란 사정
- Hb 수치 사정
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-비효과적 호흡양상, 비효과적 기도 청결, 쇼크의 위험, 질식의 위험
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- Hb 공급을 위한 수혈(Packed RBc)
- 원인 질환 치료 : 기도 폐쇄(하임리히, 기관삽관, 흡인 등), 무기폐, 폐렴, 폐부종 치료, 심부전(약물, 심폐소생술), 고열 치료
- 산소공급(마스크, 기계환기 등)
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(3) Hydrogen Ion(Metabolic Acidosis) (대사성 산증): 신장계를 통한 HCO3의 소실, 케톤산증, 젖산증 등으로 인한 고정 산의 증가 및 산 배설관련된 신장의 기능 저하(신부전) 등이 원인으로 인해 혈청 내 중탄산염의 농도가 24mEq/L 이하로 감소하면서 산혈증이 나타난 상태를 말한다.
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사정
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가능한 간호진단
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치료 및 중재
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- 혈압 (저혈압) 사정
- 빈호흡 (대사성 산증의 보상 기전으로 인한 호흡의 증가)
- 오심/구토/설사
- 의식수준의 변화(혼미, 혼수 등)
- 과일향 냄새의 호흡
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- 대사성 불균형 증후군의 위험, 심박출량 감소의 위험, 비효과적 호흡양상, 가스교환장애
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- 당뇨 케톤산증의 경우 수분과 인슐린 공급을 통한 혈당 저하
- 신부전의 경우 혈액 투석 및 복막투석
- 중탄산 나트륨 약물 투여
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(4) Hyperkalemia (고칼륨혈증): 칼륨(K)의 혈청 농도가 5.5mEq/L이상인 경우로 신장기능 저하, 칼륨제제의 과다투여 등의 원인으로 발생한다. 또한 외상이나, 수술, 패혈증, 고혈당증 등으로 조직이 손상되면 칼륨이 세포밖으로 빠져나가 고칼륨혈증을 일으키기도 한다.
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사정
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가능한 간호진단
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치료 및 중재
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- 위장관계 증상(오심, 구토, 설사)
- 감각사정(저린감각), 감각이상(중추신경게)
- 심전도 확인 : 전도장애, 심실세동, 심정지(8mEq/L이상인 경우)
- 소변량 사정 : 핍뇨, 무뇨를 통한 신장기능 사정(BUN, Cr 수치)
- 임상화학검사 결과 확인(K수치)
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- 전해질 불균형의 위험, 심박출량 감소의 위험,
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- 칼륨 보충제 중단
- 칼륨 배설 증가 약물 투여(ex. 이뇨제, kalimate 관장, 인슐린)
- 부정맥 관리
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(5) Hypothermia (저체온증): 체온이 35.0도 이하로 떨어진 상태로 신체의 주요장기들의 기능에 손상을 줄 수 있는 상태로 주로 수중 사고, 산악지대 등에서 발생하며 과다한 알코올 섭취로 인한 말초 혈관의 확장으로 열손실이 발생하기도 한다.
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사정
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가능한 간호진단
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치료 및 중재
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- 활력징후(맥박, 호흡 감소, 심부체온 감소), SPO2 측정
- 의식 여부 확인(동공 확대, 말의 어둔함)
- 피부색(cyanosis) 확인하기
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- 저체온, 쇼크의 위험
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- 옷이 젖은 경우 즉시 벗기고 체온이 소실되지 않도록 머리 등 보온하기 (담요, 보온기, 따뜻한 물주머니 등)
- 의식이 있는 경우 따듯한 고탄수화물 음료 섭취시키기
- 가온된 수액 공급을 통한 혈액 점도 상승 예방
- 급성 심정지 발생시 심폐소생술 실시
- 체온이 32도 이하인 경우에는 위세척, 방광세척 등을 통한 내가온법 시행
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